专业实盘策略服务串药、改方、平账：连锁药店骗保“一条龙”为何屡禁不止

（人民日报健康客户端记者谭琪欣）洗面奶、零食当药品刷医保，店员手把手教人“串药套现”……4月23日，老百姓大药房、养天和大药房、益丰大药房等多家知名连锁药店被曝骗保登上社交平台热搜。据媒体报道，湖南多家连锁药店存在违规套取医保基金行为，随后，湖南省医保局经初步调查发现，涉事10家药店存在串换、代刷卡结算等问题，查实违规涉及医保职工个人账户资金3267.14元。

类似乱象并非首次出现。2024年5月，国家医保局基金监管司曾对一心堂进行约谈，指出其旗下门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的门店代为结算等问题。一心堂随后自查自纠，退回违规医保基金1070余万元。

老百姓大药房也非首次卷入医保违规风波。2025年6月，湖南娄底6家老百姓大药房门店因将保健品串换为医保药品、未核实身份协助冒名购药等行为被查处。涉事门店被责令退回骗保基金、处以行政罚款，并被解除医保服务协议。

为何在持续高压打击下，连锁药店骗保行为依然屡禁不止？中国中药协会合理用药专业委员会常务副主任委员康震认为，骗保行为的直接动机来自药店的绩效考核压力，药店中店员大多背负销售业绩，这种以销售为导向的模式，导致处方药销售被当成普通零售行为来对待，偏离了专业轨道，从而滋生违法违规骗保行为。

业绩承压之下，部分药店铤而走险的动机更加强烈。以老百姓大药房为例，财报数据显示，2024年该公司营收223.58亿元，同比下降0.36%；归母净利润5.19亿元，同比大幅下滑44.13%。2025年营收222.37亿元，同比下降0.54%；归母净利润3.82亿元，同比下降26.44%。

在上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林看来，零售药店的监管面临更多难点。“零售药店交易碎片化、隐蔽性强，处方管理漏洞多，价格与品类管理复杂，信息化水平参差不齐。部分药店未接入医保实时监管系统，数据易篡改且未完全互通，导致监管比医疗机构更难。”

据中国新闻网报道，一些药店已形成一套成熟的“平账”套路：通过虚报药品损耗、退货或重复使用已核销药品追溯码，人为调整进销存数据，使系统账面与实物库存看似一致。这种组织化、隐蔽化的操作模式，大大增加了监管发现的难度。

金春林认为，药品追溯码应成为医保定点资格的核心指标，要求医药机构建立覆盖采购、验收、销售全链条的质量管理体系。同时，在监管方式上，要扩大监管范围，将飞行检查从医疗机构延伸至零售药店，并持续细化检查领域。在技术手段上，应加快推广应用大数据追溯码、智能审查与风险预警等系统，实现对药品流向的实时追踪和违规行为的精准识别。

在制度设计上，推动《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》等文件的落地，明确医保行政部门与经办机构的职责边界，实现协议管理与行政监管的有效衔接，同时引入智能监控、信用管理、飞行检查等多元化监管方式，建立多部门联合惩戒机制，做到“一处违法、处处受限”。

从行业专业体系的角度，康震建议，应当从根本上改变《药品经营质量管理规范》（GSP）认证理念，从以药品为核心转向以药师职业行为为核心，建立起对处方药专业管理的敬畏。他主张处方药应实行封闭式管理，与非处方药（OTC）明确分开，并以医疗行为为导向，而非按照零售逻辑运行。同时，药店准入逻辑应从“开店配备”转向“有药师才能开店”，真正发挥药师在药品调剂、处方审核和用药指导中的核心作用。

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